Директору
ООО «Доктор Линза»
Е.В. Плотниковой

заявление на выдачу справки об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации по расходам, понесенным с 1 января 2024 года.
Фамилия, Имя, Отчество налогоплательщика (полностью)	
________________________________________________________	
ИНН и паспортные данные (наименование документа, серия и номер, дата выдачи)		
Дата рождения налогоплательщика	
_______  ____________________ ______год	
Налоговый период (год)	За 202____год	
Контактный номер телефона		
E-mail		
Прошу Вас предоставить справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги (нужное отметить ѵ)
□Мне
□Моему супругу
ФИО полностью	Дата рождения	ИНН и паспортные данные	

__________________________________			
Свидетельство о браке (серия, номер, дата выдачи)		
□Моим родителям
ФИО полностью	Дата рождения	ИНН и паспортные данные	

1.__________________________________			
□Моим детям
ФИО полностью	Дата рождения	ИНН и паспортные данные 
(при наличии)	

1. _________________________________			
Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)		

2._________________________________			
Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)		

________________                                                                              ______________/_____________________
           (дата)                                                                                              подпись                   ФИО

E-mail клиники: inbox@doctorlinza.ru, WA 8 912 687 24 04